长治县人民政府

关于印发长治县2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案的通知

各乡（镇、区）,县直各有关单位：

《长治县2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经县政府研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

长治县人民政府

2013年5月9日

长治县2013年新型农村合作医疗

统筹补偿实施方案

为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）保障制度, 健全多层次医疗保障体系，规范医疗机构医疗服务行为，提高新农合基金保障水平，扩大参合农民受益面。根据《长治市新型农村合作医疗统筹补偿方案》精神，结合我县实际，制定本实施方案。

一、筹资标准

2013年，参合农民筹资标准340元/人，其中个人缴费60元/人，各级财政补助280元/人,即中央财政负担156元，省级财政负担62元，市级财政负担31元，县级财政负担31元。

2014年，新农合筹资政策调整，个人缴费标准由每人每年60元提高到70元。

二、基金分配

新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。

门诊统筹基金按70元/人提取，用于普通门诊和慢性病大额门诊。其中普通门诊基金按人均60元分配，慢性病大额门诊基金按人均10元分配。当年结余的门诊统筹基金也可以用于住院统筹，年底则自动转入下年度统筹基金。

风险基金按规定提足当年筹资总额的10%；除门诊统筹基金和

按规定提足风险基金外，其余的基金全部纳入住院统筹基金，用于支付参合农民住院医药费用。

三、补偿模式及支付方式

2013年，继续推行“门诊统筹+住院统筹”补偿模式。

门诊补偿实行总额预算、当月核算、合理拨付的支付方式；住院补偿实行按服务项目、服务人次、单病种和定额补偿的混合支付方式。

门诊补偿

1、普通门诊：门诊补偿不设起付线，补偿比70%，以户为单位年封顶额为家庭参合人数乘以60元，封顶额不足100元时按100元计。

2、慢性病大额门诊：2013年，我县纳入特殊病种大额门诊补偿的病种共29种（见附件2）。慢性病补偿范围为慢性病必要的药品费用，补偿不设起付线，补偿比例70%，封顶线10000元。

享有慢性病大额门诊补偿的家庭，不再享受普通门诊费补偿，慢性病确定之前，已获得过的普通门诊补偿费用，从慢性病费用补偿款中扣除。慢性病门诊治疗疗程最长不得超过一年，若因病情需要继续治疗的必须重新办理申报手续。

结算办法：新农合定点医疗机构对参合农民普通门诊以及慢性病大额门诊费用，一律实行直接补偿；新农合每月对各医疗机构集中核算，次月拨付补偿垫付款。

住院补偿

医疗机构	一级甲等及以下	三级乙等及以下		三级甲等	市外省内	省外
	乡镇卫生院	县内	县外	市内
起付线	100	300	500	800	1000	2000
补偿比	85%	75%	65%	60%	55%	50%
封顶线	15万元 （享受重大疾病医疗保障的患者，补偿费用不计入当年封顶线计算基数）

各级医疗机构住院政策补偿标准执行《长治市2013年新农合统筹补偿方案》规定。

注：参合农民长治市域内跨县住院就医实行同级别互认。

1、按服务人次付费

县域内除长安静脉曲张专科医院、鑫新妇产医院等医疗机构外，其它新农合定点医疗机构全部按服务人次付费方式执行（按服务人次付费实施方案见附件1）。

核算办法：定点医疗机构与参合患者补偿，补偿金额=（住院总费用-起付线）×政策补偿比。

新农合管理中心与定点医疗机构结算，补偿金额=(核定住院次均值-起付线)×政策补偿比×住院人次。

考核办法：采取“当月审核、次月付款、季度预警、年终决算”的方式，新农合管理中心每月对医疗机构执行各项控费指标是否到位进行审核，对超出控费指标范围的，逐项核算其费用从总补偿款中给予暂扣款处理，次月支付各医疗机构医疗费用合理资金。每季度对各医疗机构次均费用、低费用段住院人次比例、政策范围外不予补偿费用比、平均住院日、目录外用药、药占比等控制指标进行汇总和分析评估，对超过控制指标的定点医疗机构下达警示告诫通知书，并限期整改。年终依据考核指标对全年的补偿费用进行总决算，对各项控费指标都在范围的，全额返款；对超出控费标准的部分补偿款，由医疗机构承担（在暂扣款中结算，不足部分从最后一月垫付款中核减）。

2、按服务项目付费

除按服务人次、单病种付费医疗机构外，其它医疗机构均按项目付费。具体补偿办法见《长治市新农合统筹补偿方案》。

核算办法：定点医疗机构与参合患者补偿，补偿金额=（住院总费用-不予补偿费用-起付线）×政策补偿比。

新农合管理中心与定点医疗机构结算，与定点医疗机构对参合患者补偿计算方法相同。

考核办法：与按服务人次付费结算方式相同。

3、单病种限额付费

20种重大疾病病种、定点医疗机构以及补偿办法见《长治市农村居民重大疾病提高医疗保障水平工作实施细则（试行）》。

剖宫产、子宫肌瘤子宫切除术在鑫新妇产医院实行单病种限额付费。

核算办法：参合农民在上述定点医疗机构就医，只需支付医疗费用的自付部分，其余费用由定点医疗机构垫付，新农合管理中心定期和各医疗机构结算（20种重大疾病及2种单病种限额付费标准见附件3）。

4、定额补偿

住院正常分娩定额补助500元；单纯性白内障复明手术（门诊或住院）新农合单眼定额补偿2200元；白内障复明手术同时患有合并症需住院治疗者，晶体最高纳入限额1500元，手术及其他费用按住院标准补偿。享受国家项目资助的参合农民，须经项目补助后，再由新农合补偿，但合计补偿额不得超过其实际住院费用。

四、二次补偿调节机制

当年基金结余较多时，按照卫生部《关于规范新型农村合作医疗二次补偿的指导意见》（卫农卫发[2008]65号）规定，可启动二次补偿工作，根据实际情况制定补偿方案，向社会公布后实施。总的原则是，通过二次补偿调节，当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%，累计结余不超过25%。

五、其它情况说明

1、每次住院均需扣除起付线；在县级及以上医疗机构儿科住院治疗的，比照同级医疗机构减半扣除起付线。

2、恶性肿瘤（限放、化疗）、慢性肾功能衰竭透析期，器官移植术后抗排异用药和白血病病人的门诊费用纳入住院补偿，年度内需多次住院治疗的，只扣除第一次治疗的起付线。

3、对患精神病的参合农民在长治市安神医院、长治市精神卫生中心、长治市心理康复医院住院治疗时，新农合补偿标准统一按县级补偿标准执行。

4、参合农民病情危急需要输血，（包括全血、血浆、红细胞、血小板）产生的费用按50%纳入可补偿范围。

5、意外伤害补偿标准详见《长治县新型农村合作医疗基金关于意外伤害住院补偿管理办法》,但县域内按服务人次付费医疗机构外伤补偿比例不在同级医疗机构补偿标准上下浮10%。

6、在非直补定点医疗机构住院的参合患者，出院后1个月内及时携带相关资料到新农合管理中心申请补偿，特殊情况不应超过3个月，愈期则视为主动放弃补偿，不再受理。

7、参合农民市外单次住院就医费用达3万元时（意外伤害除外），实行保底补偿，按医药总费用扣除起付线后的40%给予补偿。

8、参合农民到县外医疗机构住院就医须经县新农合管理中心同意并办理转诊手续，否则补偿比例下浮10%，且不再享受保底补偿和二次补偿待遇。

9、2012年12月1日及以后出生错过2013年新农合筹资缴费期的新生儿，可随参合母亲或父亲享受同等住院补偿待遇，与参合母亲或父亲合计一个封顶线，但下年度必须参加新农合，否则不能继续享受新农合各项补偿待遇。

10、按晋卫农[2009]21号文件“实行门诊家庭账户转门诊统筹的县，应在开展门诊统筹的同时做好家庭账户资金的转化工作，并在一年之内清空家庭账户资金”的规定，参合农民2007、2008年人均10元的门诊家庭账户余额，全部纳入住院统筹基金，以后不再执行门诊家庭账户补偿。

11、按照“人人享有公共医疗保障”目标和“保基本、广覆盖”的思路，门诊就医打破行政区域就医限制，在县域内县、乡、村三级门诊统筹定点医疗机构自主择医,实行“新农合一卡通”即时结报。

12、参合农民必须持新农合医疗卡就诊就医，只有刷卡才能进行办理医药费用补偿结算手续。无电子信息档案的农民将不予办理补偿和结算手续，错误电子信息档案的参合农民带户口本经新农合管理中心核实更改后方可办理补偿手续。

本方案自2013年5月20日起执行,由县新农合管理中心负责解释。

附件：1、长治县新型农村合作医疗基金按服务人次付费支付方式改革试点方案

2、长治县新型农村合作医疗慢性病病种名单

3、20种重大疾病及2种单病种限额付费标准