长县政发[2011]6号

长治县人民政府

关于印发长治县新型农村合作医疗2011年

综合支付方式改革实施方案和门诊统筹补偿方案的通知

各乡镇人民政府、工业园区、振兴新区、县直各有关单位：

《长治县新型农村合作医疗2011年综合支付方式改革实施方案》和《长治县新型农村合作医疗2011年门诊统筹补偿方案》经县新农合管委会讨论通过，报市新农合管理部门审定批准，并经县政府研究同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

二○一一年三月一日

主题词：新型农村合作医疗支付方式改革 门诊统筹 补偿方案

抄送：市政府，市新农合协调领导组，县委，县人大，县政协。

长治县人民政府办公室 2011年3月1日印发

长治县新型农村合作医疗

2011年综合支付方式改革实施方案

为贯彻落实党中央、国务院有关医药卫生体制改革的精神，积极探索和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）补偿支付方式，根据省市新农合支付方式改革会议精神及支付方式试点要求，结合我县实际情况，特制订本方案。

一、指导思想及目标

以“三个代表”重要思想为指导，认真贯彻落实有关新农合工作的各项方针政策，积极探索和推进新农合支付方式改革，建立医疗机构费用自我约束机制和风险分担机制，有效控制医药费用的不合理增长，将次均住院费用控制在比较合理的区间，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变，力争实现农民住院次均费用零增长，提高参合农民受益水平及实际补偿比，确保新农合基金安全、平稳运行。

二、新农合补偿综合支付方式

2011年继续实行“门诊统筹+大病统筹”补偿模式。门诊补偿

实行“门诊统筹模式”下的支付方式；住院补偿由原来单一的按服务项目付费改为按服务项目、按服务人次、按单病种和定额补偿的综合支付方式，充分发挥各种支付方式的优势，实现优势互补。

（一）门诊补偿支付方式

普通门诊费仍实行“按比例补偿、以人计算，总额全年以户封顶”的补偿方式，慢性病费用、门诊家庭病床费用实行“按比例补偿、补偿额以人封顶、核减全户普通门诊费”的补偿办法。门诊统筹补偿标准、原则及程序另行制定。

（二）住院补偿支付方式

住院医疗费用补偿标准、原则及程序按各种补偿支付方式确定，住院医药费用补偿设立封顶线，一年内不分住院级别、住院次数、补偿支付方式，每个人全年累计补偿金额最高封顶5万元。

1、按服务项目付费

按服务项目付费是指新农合经办机构根据定点医疗机构实际提供服务项目的种类、各类服务的价格及实际提供的数量，对直补定点医疗机构及非直补定点医疗机构的参合患者进行费用支付。

⑴补偿标准及原则

①起付线及补偿比：长治市内乡级定点医疗机构住院费用补偿起付线为50元，补偿比75%；长治市内县级定点医疗机构住院费用补偿起付线为200，补偿比为65%；长治县域外市域内二级及以下综合医院执行《山西省医疗服务项目价格》三类收费标准并住院次均费用不超县级医疗机构住院次均费用，同时签定了直补协议的市级定点医疗机构住院费用补偿起付线为200，补偿比为60%；其它签定了直补协议的市级定点医疗机构住院费用补偿起付线为500元，补偿比为50%;长治市域外定点医疗机构住院费用补偿起付线为800元，补偿比为40%；

②14周岁以下参合儿童在县级及以上医疗机构住院治疗的，补偿起付线按规定标准降低50%；

③严格执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录》（国家基本药物全部纳入新农合报销范围）、《长治县新型农村合作医疗诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录和付费标准》，不得擅自增减或变更。

④到省外医疗机构住院者，需持省内新农合定点医疗机构出具的转诊证明，到县新农合管理中心办理转诊转院手续；未办理转诊转院手续的参合患者所发生的医疗费用，在规定补偿比例基础上降低20%予以补偿。

⑤参合农民外出打工、上学、暂住期间，因病需就地住院，应在7天内通过电话或其他方式报告新农合管理中心登记备案，出院后提供务工证、学生证、暂住证及相关住院资料到新农合管理中心按规定比例予以补偿。逾期不报告的，则按未办理转诊转院手续之规定给予补偿。

⑥参合农民出院后应及时到新农合管理中心办理补偿手续，特殊情况不应超过3个月。超过3个月的不再受理补偿。

⑵补偿计算方法

补偿金额=（住院总费用-不予补偿费用-起付线）×规定补偿比。

⑶补偿程序

参合农民在非直补新农合定点医疗机构住院就医，出院后携带相关补偿资料到新农合管理中心申请补偿；

参合农民在被确定为按项目付费的直补定点医疗机构住院就医，出院时由所住医疗机构直接补偿。

2、按服务人次付费

按服务人次付费即按平均定额付费，根据同级同类相同收费标准医疗机构同一时段平均每一住院人次的费用，核定各医疗机构每一住院人次的偿付标准，新农合经办机构根据医院实际提供的服务人次，按照核定的每一人次的费用偿付标准向医院支付费用。按服务人次付费主要是新农合经办机构与定点直补医疗机构的付费方式改变，不影响医院对参合农民补偿值的确定。此支付方式的前提原则必须是医疗机构对住院参合农民进行出院直补。

⑴补偿标准及原则

①各级医疗机构补偿起付线与补偿比按照项目付费方式中规定的标准执行。

②医疗机构对住院参合农民补偿时，以农民住院花费的医药总费用扣减相应起付线后的可参于补偿额，按规定的补偿比结算补偿额。

③新农合经办机构向医院支付费用只计算住院次数（同一患者院内转科以一次住院计算），不核算农民住院实际花费，也不再按照《新农合基本用药目录》和诊疗项目范围核算其“参与补偿费用”，按确定的住院次均费用和规定的补偿比结算拨付款额。

④测算出的医疗机构次均费用低于同级同类相同收费标准医疗机构平均次均费用的，2011年其次均费用增幅最高为5%，不得超过同级同类相同收费标准医疗机构平均次均费用；次均费用高于同级同类相同收费标准医疗机构平均次均费用的，2011年其次均费用按同级同类相同收费标准医疗机构平均次均费用核定。

⑵补偿计算方法

直补定点医疗机构与参合患者补偿计算方法：补偿金额=（住院总费用-起付线）×规定补偿比；

新农合管理中心与直补定点医疗机构结算方式：补偿金额=住院人次×核定住院次均费用×规定补偿比

⑶补偿程序

参合农民在被确定为按服务人次付费的直补定点医疗机构（医疗机构名单、核定的次均费用值另行发文公布）住院，出院时由定点医疗机构“先行垫付，直接补偿”。定点医疗机构每月按规定时间将本月全部费用汇总表及有关补偿资料报县新农合管理中心结算，县新农合管理中心对复审无误的，办理资金结算业务，直接将资金划转到各定点医疗机构的银行帐户。

⑷核算费用控制措施

新农合经办机构与医院实行按服务人次付费后，为严格控制医药费用的不合理上涨，防止医疗服务质量下降、不严格掌握出入院标准、不严格执行目录外用药规定、门诊转住院、挂床住院、分解住院等不规则行为的发生，新农合经办机构对医院按月报送的申请拨付“垫付资金”资料严格审核，实行以下控制措施：

①严格控制目录外药品的使用。乡、县、市三级直补定点医疗机构目录外药品费用占住院总药费的比例分别小于5%、10%和20%，不得超比例使用。

②严格控制医院大型设备检查使用频率。以月批量报送资料，大型设备检查阳性率不得低于70%。

③严格控制住院病人平均住院日。以月批量报送资料，医院实际平均住院日不得低于核定平均住院日的10%以上。

④严格控制住院次均费用。以月批量报送资料，医院实际次均费用不得低于核定次均费用的90%。

⑤严格控制县乡两级医疗机构住院人次。按上报核准的床位数和核定平均住院日核定全年住院人次，不得超过核定住院人次数。

⑥严格掌握出入院标准，禁止门诊转住院、挂床住院、分解住院等不规则行为的发生。

⑦从月批量报送资料和核查中认定超过或不达规定控制指标的，按比例核算费用，将从当月以人次核准应支付医院垫付款中暂扣相应费用，再行支付医院款额。年终进行总结算，在控制指标内的，全额返回逐月暂扣款；不在控制指标内的，按控制指标项目核算，逐月已扣款额累加少于全年核算应扣款额，差额部分从最后一月垫付款中扣除；逐月已扣款额累加多于全年核算应扣款额，返还差额部分。

3、按单病种定额付费

单病种定额付费是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出同级医院每一种疾病的定额偿付标准，新农合经办机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用的一种支付方式。单病种定额付费明确了每一种疾病的定额标准、新农合定补标准和患者自付标准，患者入院时只需一次性缴清个人自付部分即可，无论患者实际医疗费用是多少，定点医疗机构均按定额标准结算，超出定额标准的费用由医疗机构自行承担，不得再另向参合患者收费。

确定4类10种疾病实行单病种定额付费：0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄）、急性白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病），剖宫产，子宫肌瘤子宫切除术，胆囊腹腔镜切除术、子宫腹腔镜切除术。

儿童急性白血病在省卫生厅确定的山西医科大学第二医院、山西省儿童医院实行单病种定额付费；儿童先天性心脏病在省卫生厅确定的山西省心血管病医院、山西省儿童医院实行单病种定额付费；剖宫产、子宫肌瘤子宫切除术、胆囊腹腔镜切除术、子宫腹腔镜切除术在县级部分定点医疗机构实行单病种定额付费。

⑴补偿标准及原则：

①对儿童急性白血病、儿童先天性心脏病，新农合按照定额付费标准的70%予以补偿，经新农合补偿后，对符合医疗救助条件的患者民政部门再行补偿，补偿比例为20%，新农合和民政部门对

患者的补偿额不受当年封顶线限制。

②剖宫产、子宫肌瘤子宫切除术、胆囊腹腔镜切除术、子宫腹腔镜切除术按定额付费标准的65%予以补偿。

③10种疾病的单病种定额付费标准、新农合补偿标准及参合患者自付标准见附表。

⑵补偿程序

①儿童急性白血病、儿童先天性心脏病患者需携带二级及以上医院医学诊断、证明材料及合医证、身份证（户口簿）等到新农合管理中心申请开具《山西省农村参合儿童重大疾病医疗救治审批表》，符合医疗救助条件的患者需同时到民政部门办理审批手续，后到定点救治医院办理入院手续，按照定额标准的30%、符合医疗救助条件的按照定额标准的10%预交住院费用。新农合经办机构在收到相关资料后将新农合应付款拨付给定点医院。

②剖腹产、子宫肌瘤患者入院时一次性缴清个人自付部分，出院时，由病区出具“按病种结算”字样的出院通知单，医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算，超支不补，结余不退。

4、定额补偿

孕产妇正常产住院分娩、白内障复明手术按定额标准给予补偿。

⑴补偿标准及原则：

①参合孕产妇在县域内定点医疗机构正常产住院分娩，在明确限价标准的基础上，先由中央财政补助300元，剩余部分由合作医疗基金给予补偿，但合计补助额不得超过其限价标准；在市域内市级定点医疗机构住院，新农合给予300元定额补助。

②白内障复明手术（门诊或住院）新农合单眼定额补偿800元。开展白内障复明重大公共卫生项目和享受补助政策的，先执行项目及政策规定补助，公共项目补助不足800元的，由新农合补足，但合计补偿额不得超过其实际医药费花费总额。

⑵补偿程序

在直补新农合定点医疗机构就医诊治的，由医疗机构“先行垫付，直接补偿”；在非直补新农合定点医疗机构就医诊治的，出院后携带相关资料到新农合管理中心申请补偿。

三、特殊大病二次补偿

为进一步完善我县新型农村合作医疗制度，切实缓解参合农民因大病住院带来的经济负担，防止因病致贫、因病返贫，年终根据新农合基金使用情况，在基金累计结余率超过当年筹资总额的25%时，对补偿额达到封顶线5万元、自付费用超过5万元、生活极度困难的参合农民，可以申请合作医疗大病二次补偿。

⑴补偿标准

根据自付费用和逐级审核调查认定结论，补偿款限定在2-10万元。

⑵补偿程序

①本人申请：符合补偿条件的参合农民，由本人或其委托的代理人到新农合管理中心填写《长治县新型农村合作医疗大病二次补偿申请表》。

②审批：由村委提出意见并审核盖章后连同住院补偿审核单、患者本人在县建行开户存折复印件、身份证和《合医证》原件及复印件交新农合管理中心，新农合管理中心经组织相关人员检查费用，调查有关事项并公示，经集体研究、评审决定后予以补偿。

③支付方式：经批准的二次补偿金，由新农合管理中心通过网上银行从新农合基金支出户直接划拨到患者银行卡中。

四、保障措施

（一）新农合管理中心依据各医疗机构服务能力、服务质量以及相关数据确核定各定点医疗机构采用补偿支付方式，并科学核定起付线、补偿比、次均费用值、定额收费、定额补偿等，与各定点医疗机构协商签定服务协议，实行协议管理。

（二）对于首诊定点医疗机构服务不到位，未达到临床治愈，而让患者出院（除患者要求外），造成患者在出院后20天内以同一种疾病再次入院或到其它定点医疗机构治疗的，所发生的费用全部由首诊医院承担。

（三）严禁让入院病人在住院期间到门诊自费购买药品和做相关检查。医生使用目录外药品和诊疗项目，必须向病人预先告知，病人签名后方可实施。否则，追究医疗机构承担其经济责任。

（四）对门诊转住院、冒名住院、挂床住院或分解住院等违规行为，一律视为套取新农合基金，除扣除为患者垫付的全部补偿费用外，还将视情节轻重按有关规定严肃处理。对定点医疗机构推诿病人或为减少医院支付随意终止治疗的违规行为，新农合管理中心接到3次以上投诉的，一经查实，将终止服务合同，取消其定点资格。

（五）按单病种定额付费如患者主动要求入住优质病房，超出普通病房标准的部分，以及患者要求进行的不在该病种临床路径内明确的或与本病种无关的检查、治疗所发生的诊疗费用，均不计入单病种付费价格，由患者另行支付。

（六）定点医疗机构增加新技术、新设备要经卫生行政管理部门批准并经物价部门核准收费标准，并及时向县新农合管理中心报告并提供相关文件资料，无新增新技术、新设备收费标准的新农合管理中心不予补偿。

（七）经查实医疗机构有关人员在提供凭证时有弄虚作假现象的，给予严肃处理；情节特别严重构成犯罪的，移交司法机关处理，医院负责人承担相应责任；对经查实发现参合人有弄虚作假行为的，一律不予补偿，对已补偿的要通过行政、司法途径追回补偿款。

五、工作要求

1、各定点医疗机构要加强新农合支付方式改革政策的培训学习，强化服务意识，提高服务能力和服务水平，建立和完善新农合管理制度和费用控制措施，制定科学合理、切实可行的费用控制方案，将新农合工作纳入医院对科室、科室对医务人员的目标考核，促进合理检查、合理治疗、合理转诊。

2、各定点医疗机构要充分运用新农合计算机管理系统，加强运行情况监测，及时掌握诊疗项目、药品使用、医药费用信息变化，及时发现和反馈实行综合支付方式改革后出现的新情况、新问题，制定相关配套制度及管理规定，做到各项工作有章可循。

3、各直补定点医疗机构要保证为参合患者出院时即时补偿，不得让参合患者拿材料到县新农合管理中心申请补偿，若参合患者到县新农合管理中心申请补偿，补偿费用从各定点医疗机构每月补偿金中扣除。

4、新农合管理中心要加强对各定点医疗机构的监督指导，及时发现和反馈问题，制定相关的配套制度及管理规定，并对实施效果进行阶段性评价，认真分析和总结，根据实际运行情况，进行适当调整，不断完善，逐步提高。

5、新农合管理中心建立定点医疗机构准入、退出制，百分考核制和不良行为记分制，对检查考核不合格、有不良行为和严重违反新农合有关规定的，新农合管理中心下达预警通知，限期整改，整改后再次复查考评不合格的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新申请新农合定点医疗机构。

六、有关说明

（一）错过新农合筹资缴费期的新生儿，自出生之日起自动纳入当年度新农合制度补偿范围，所发生的医疗费用可随参合母亲或父亲享受同等住院报销待遇，与参合母亲或父亲合计一个封顶红线。

（二）县新农合管委会和新农合管理中心要根据本方案制定相关配套管理办法、实施细则，制定的具体操作办法和细则、医疗机构协议等相关文件与本方案具有同等效力。

（三）本方案在实施过程中可根据执行情况和上级新的要求及时调整。本方案与上级规定不一致或有抵触的，以上级规定为准。

（四）本方案在实施过程中的有关问题,由县新农合管理中心负责解释。

（五）本方案执行时间自2011年1月1日至2011年12月31日。

长治县新型农村合作医疗2011年门诊统筹补偿方案

为了贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院，不断完善新农合制度建设，《根据长治县新型农村合作医疗2011年综合支付方式改革实施方案》，特制订本方案。

一、基本原则

1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。

2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。

3、门诊统筹与慢性病同步推进，扩大门诊受益面。

4、互助共济，因病施治，有病多补，无病不补。

5、实行“按比例补偿、以人计算，总额全年以户封顶”的补偿方式，控制医疗费用不合理增长，力求基金平衡。

二、基金来源、用途及管理

门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和各级财政配套资金，按当年筹资总额的30%提取。

门诊统筹基金只能用于参合病人所发生的普通门诊费用、慢性病大额门诊费用和家庭病床门诊费用的补偿。

普通门诊费用可在全县范围内定点卫生院（所）使用。家庭病床门诊费用必须在指定的户籍所在地乡镇卫生院或具备家庭病床服务能力的村级定点卫生所直接补偿。慢性病大额门诊费用在指定的承担慢性病诊疗服务的定点医疗机构补偿。

门诊统筹基金实行县级统筹，由县新农合管理中心统一管理。

三、门诊统筹补偿办法

㈠门诊费用补偿不设起付线，设置封顶线。

㈡普通门诊费：

1、乡镇卫生院对参合农民全户成员单日单次门诊处方值控制在 40元以内，单次门诊费用补偿比例为45%；村卫生所对参合农民全户成员单日单次门诊处方值控制在 30元以内，单次门诊费用补偿比例为50%。

2、以户为单位按每人50元计算实行补偿额度封顶，全户人数以每人50元计算最高封顶额不得超过300元，家庭成员可互相调剂使用。

㈢被确定为慢性病的参合农民，其门诊费用按60%给予补偿，年封顶额5000元。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异用药和白血病病人的门诊费用仍按慢性病比例补偿，但封顶线与大病住院补偿累加计算，总共不得超过5万元。凡被确定有慢性病患者的家庭，其他家庭成员不再享受普通门诊费，但在确定慢性病前，其他家庭成员已享受过的普通门诊补偿费用抵减慢性病补偿费用。

㈣对确需经常进行门诊治疗、被确定为家庭病床门诊的参合农民，其门诊费用按60%比例给予补偿，年封顶额2000元。凡被确定有建床患者的家庭，其他家庭成员不再享受普通门诊费，但在确定建床前，其他家庭成员已享受过的普通门诊补偿费用抵减家庭病床门诊补偿费用。

㈤门诊统筹基金仅限当年使用，本年度门诊统筹结余基金原则上转存于县级住院统筹基金帐户。

四、门诊费用补偿范围

（一）普通门诊统筹基金用于参合农民普通门诊的基本医疗费用补偿。补偿范围为《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分）范围内的药品费用以及门诊常规检查、化验、治疗等费用，同时乡村两级定点医疗机构普通门诊用药分别执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008年版）》、《山西省乡村医生基本用药目录（2008年版）》。慢性病大额门诊和家庭病床门诊用药可执行《山西省新型农村合作医疗基本药物目录（2008年版）》中县级药目。

（二）治疗费：注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；

（三）医技检查费：X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡镇级以上定点医疗机构)。

（四）材料费（普通医用材料）：一次性输液器、注射器等。

五、门诊费用的补偿及结算程序

参合门诊病人须持新农合管理卡、合医证、户口本、身份证、慢性病就诊卡、家庭病床申请审批表等有效证件在县内定点医疗机构就诊，县、乡、村定点医疗机构经办人员对患者有关证件核实后，为就诊病人直接垫付应该补偿的门诊医药费用。

普通门诊统筹费用：乡村定点医疗机构经办人员认真填写《普通门诊统筹补偿登记表》，在《合医证》上登记本次门诊费用和补偿金额，并由就诊参合病人签字确认。

家庭病床门诊费用和慢性病大额门诊费用：由指定接诊的定点医疗机构填制合作医疗补偿费用审核单和门诊费用补偿登记表，在《合医证》上登记本次门诊费用和补偿金额，并由就诊参合病人签字确认。

外出打工、上学、暂住人员在居住地所发生的门诊费用，年终可持务工证、学生证、暂住证及门诊处方、发票、合医证、身份证、户口本、新农合管理卡等到县新农合管理中心申请补偿，门诊费用补偿总额不得超过本户门诊统筹费用补偿封顶额。

乡村定点医疗机构垫付的费用由医疗机构与新农合管理中心结算，结算时定点医疗机构须提供有参合病人签字的“普通门诊统筹补偿情况登记表”、新农合专用处方、审核单、门诊收费收据等材料。

六、门诊统筹定点医疗机构的认定和协议管理

（一）定点医疗机构的确定。采取乡镇卫生院、村卫生所自愿申报，县卫生局考核评估、审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。

（二）资格确定后，由县新农合管理中心与门诊定点医疗机构签订门诊服务协议。协议内容包括：门诊定点医疗机构必须履行的义务和责任、用药和诊疗项目、补偿操作程序、登记造册规则、违规责任和处理条款，重点规定定点医疗机构的医疗行为，严禁开具虚假凭证，规定乡镇卫生院和村卫生所的最大处方限额、诊疗项目收费、药品加成率等。定点村卫生所的医疗服务收费标准暂按省物价局、省卫生厅（晋价行字[2005]135号）文件规定三类收费的80%执行。在未实行药品统一配送、统一价格之前，乡村两级定点医疗机构西药的加成率不得超过15%；中成药的加成率不得超过16%；中药的加成率不得超过30%。乡镇卫生院目录内用药费用必须达到95%以上、村卫生所目录内用药费用必须达到100%（急救药品除外）。对每位参合农民目录内用药费用未达标准的，每低一个百分点，将从先行垫付补偿款中扣减两个百分点。

（三）各定点医疗机构应安排专人承担门诊费用的结报服务工作。对因定点医疗机构的违规行为造成新农合基金的损失，由责任单位和个人全部承担。

七、门诊统筹的监督管理

（一）实行协议管理。新农合管理中心与门诊统筹定点医疗机构签订服务协议，实行协议管理。门诊统筹定点医疗机构必须安装新农合门诊统筹管理软件，实行门诊补偿计算机管理，且每月必须按规定通过网络上报当月门诊统筹补偿汇总情况；必须为本乡镇范围内符合规定的任何参合患者及时垫付门诊补偿费，不得以任何理由和借口拒绝；必须建立健全门诊日志或门诊诊疗登记簿，并妥善保存以备核查；必须从正规渠道采购药品，确保药品质量，索取正规含税发票妥善保管，并将药品数量、单价如实输入电脑；业务收入要建帐管理，做到处方、报表、账目三对照；对实有库存药品实行月末盘点制度，并把盘点表报新农合一份，以备随机核查。

（二）严格实行补偿资料“四对口”，即乡镇经办点要建立门诊费用补偿台帐，严格审核门诊费用补偿情况，做到门诊补偿登记表、处方、合作医疗证记录和门诊补偿台账必须 “四对口”，否则不予拨付医疗机构所垫支补偿资金。

（三）实行公开公示制，即乡镇卫生院、村卫生所将新农合基本用药目录及常用药品价格、门诊医疗服务项目限额标准等公开上墙，同时，应建立门诊补偿专帐，将上月本医疗机构门诊补偿情况予以公示，接受社会监督，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。

（四）强化现场监督。乡镇经办人员一周至少要下乡两次到所辖乡镇卫生院、村卫生所、农户走访调查，了解参合农民门诊就医补偿情况，核查医疗服务收费和治疗用药情况，发现问题及时纠正。稽查科要定期到村卫生所、农户家中随机走访调查，确保门诊补偿准确真实。

（五）建立举报投诉制度。县新农合管理中心要对外公布投诉电话，设立举报箱，接受参合农民和社会各界的举报，对投诉事项及时查处并予以回复。

（六）县新农合管理中心稽查科要定期不定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。对次均门诊费用和《目录外》药费比重明显高于规定标准或克扣参合农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。对在门诊统筹补偿工作中有弄虚作假、拆分处方、大处方、串换药品、药品倒卖、虚报冒领、存放或扣留参合农民合医证等违规违纪行为的，一经发现，将视情节轻重给予严肃处理。属于参合对象行为的，除追回基金损失外，并暂停其享受新农合政策待遇一年。属于医疗机构及医务人员行为的，视情节轻重给予通报批评、罚款、取消定点医疗机构资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格的处罚，构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。

八、相关说明

（一）参合农民2007、2008年人均10元的门诊家庭账户余额，可用于支付门诊统筹或大病统筹补偿之外的自付部分。

（二）县新农合管委会和新农合管理中心根据本方案制定的相关配套管理办法、实施细则与本方案具有同等效力。

（二）本细则自二〇一一年一月一日起施行，实施中的有关问题，由县新农合管理中心负责解释。