为进一步加强医保基金监管，规范定点医药机构医药服务行业，保障基金安全高效运行。根据国家省市医保局、医保中心的有关要求和《长治市上党区开展违规异地执法、趋利性执法以及乱收费、乱罚款、乱检查、乱查封等问题专项整治工作实施方案》的要求，制订2025年度上党区医保局医保基金检查计划。

一、工作目标

1、强化基金安全。严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全合理使用。

2、规范服务行为。督促定点医药机构严格执行医保政策，提升服务质量。

3、完善监管机制，推动智能监控与常态化检查相结合，形成长效监管体系。

二、检查范围

全区所有定点医药机构。

三、检查方式

1、在自查自纠的基础上，对于自查自纠不积极、敷衍塞

责、应付差事的要重点抽查复查。

2、欺诈骗保专项检查及纪委签头的医保基金管理等使用专项整治。

3、飞行检查。安排迎接国家、省、市飞行检查。

4、智能监控。对于智能监控发现的违规行为进行核查。

5、联合检查。联合卫健、市场监管、公安、财政等部门开展跨部门联合监管。

四、时间安排

第一季度：制订年度检查计划。

第二季度：针对医保基金管理与使用专项整治，对全区除村卫生室外的所有定点医药机构开展全覆盖检查，时间3个月。

第三季度：依据自查自纠和全覆盖检查情况确定飞检对象，组织开展飞行检查。

第四季度：总结全年工作，通报检查结果，进行信用评价考核，完善下年度监管重点。

五、保障措施

1、组织保障。成立专项领导小组，由医保局主要领导签头，明确责任分工。

2、技术保障。利用医保信息平台智能监控系统提升大数据分析能力。

3、纪律保障。严格按检查事项清单进行检查，不吃拿卡要，遵守廉洁纪律。

4、程序透明。开展联合监管，减少检查频次，共享检查结果，减少多头检查。

5、公开曝光。通过媒体案件政策法规，曝光违法违规案例，增强震慑效应。

六、工作要求

1、各定点医药机构要积极配合，及时准确提供所需资料，对检查组有违法行为的要主动举报。

2、检查人员也要依法履职，对发现的问题不隐瞒、不回避，依法依规公正处理。

3、涉及党员干部的移送纪委监委，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。

长治市上党区医疗保障局

2025年3月26日