为进一步规范基本医疗保障定点医药机构医药服务行为，有效、合理使用医保基金，建立打击欺诈骗保，维护基金安全长效机制，切实维护医保基金安全，提高参保人的获得感。结合我局工作实际，制定医保基金行政执法检查工作计划：

一、检查依据

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障行政处罚自由裁量基准》等法律、法规为依据，依法对辖区内基本医疗保障定点医疗机构、定点零售药店等医保定点医药机构执行医疗保险法规情况和对基本医疗保险基金支付、使用等情况的执法检查。

二、重点检查内容

（一）定点医疗机构检查重点

1、分解住院、挂床住院;

2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7、除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

8、未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

9、未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

10、拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况；

11、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

12、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

（二）参保个人检查重点

1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2、重复享受医疗保障待遇;

3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

三、工作目标和主要内容

（一）强化日常监管，确保实现“三个全覆盖”。

一是日常稽核全覆盖。医保经办机构要组织对定点医药机构履行协议、执行费用结算项目和标准情况全面核查，对辖区内定点医药机构开展现场检查。

二是自查自纠全覆盖。压实医保经办机构基金审核结算责任和定点医药机构自我管理责任，全面开展自查自纠，发现问题及时整改。严格执行初审、复审两级审核制度，对上传的医疗费用信息做到初审全覆盖；采取随机抽查的方式，按照规定的抽查比例对初审通过的费用进行复审。定点医药机构要建立医保基金使用内部管理制度，由专门机构或人员负责医保基金使用管理工作，定期检查本机构医疗保障基金使用情况。

三是抽查复查全覆盖。配合市医保部门针对不同类型监管对象特点和易发频发问题，重点开展现场检查。市医保局对一、二、三级医疗机构的抽查复查率要分别达到10%、30%、50%以上。

(二)开展专项整治，精准打击欺诈骗保行为。继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，进一步加强与卫生健康、市场监管、公安部门及第三方商保单位协调联动，提升对欺诈骗保精准打击能力，不断拓展专项整治行动的广度和深度。

(三)提升飞行检查震慑作用，积极配合国家和省医保局做好飞行检查工作，做好后续处理、公开曝光和问题整改工作，确保取得实效。

四、工作要求

（一）优化检查方式，采取“四不两直”和全面推行“双随机、一公开”等方式，严格监督检查计划实施，健全完善部门协同联动机制，保证监督检查质量和效果。

（二）规范执法程序

扎实推进监管执法规范化建设。贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》，严格落实行政执法“三项制度”和“双随机、一公开”工作细则，执法过程做到可回溯管理。规范行政处罚行为，提高行政处罚案件办理质量。

（三）加强检查纪律

检查人员应当遵守工作纪律，坚持公开、公平、公正原则；恪守职业道德，服从工作安排。

2023年4月4日