为了深入学习贯彻习近平总书记关于群众身边不正之风和腐败问题专项整治工作的重要指示批示精神，根据省、市医保基金管理突出问题专项整治工作要求，结合我区实际，制定本方案。

一、目标任务

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，贯彻落实市医保局、区纪委监委工作部署要求。聚焦增进人民群众健康福祉，紧盯定点医疗机构、定点零售药店、职业骗保人等重点对象和涉及医保基金使用监督管理的相关行业部门，推动严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，深挖背后的责任、作风和腐败问题。推进系统治理，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展。

二、整治重点

坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，形成高压态势，大力纠治损害群众利益的不正之风和腐败问题，支持配合纪检监察机关做好纠风治乱各项工作，确保专项整治取得人民群众可感可及的实在成果。

（一）严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金问题

1.定点医疗机构

一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗保。

二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗保。

三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。

六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。

七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。

八是通过伪造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。

九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。

十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

2.定点零售药店

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业等，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道购进“回流药”二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

3.职业骗保人

一是“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。

二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。

三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。

五是协助非参保人骗取医保待遇资格。

六是其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。

（二）坚决整治医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题

医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构、相关行业主管部门存在以下问题，造成严重不良影响或导致医保基金出现重大损失:

1.医保行政部门

一是履行行政监管责任不到位，对巡视巡察、纪检监察、审计监督移交线索，上级医保部门下发的重点线索，重大舆情反映的线索，以及群众反映强烈、反复举报、有明确指向的信访举报线索等，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是在监督检查工作中向被监督检查对象通风报信，泄露监督检查敏感信息，徇私枉法、包庇纵容。

三是对上级医保部门明确提出处理意见的违法违规使用医保基金案件，无正当理由不予处理或避重就轻、弄虚作假等问题。

四是未科学确定医保第三方商业保险承办机构。

2.医保经办机构

一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

三是在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

四是履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

五是在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

六是对协议履行情况管理不严，对应中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

八是无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

3.定点医药机构

一是履行定点医药机构自我管理主体责任不到位，医保基金使用相关内部管理制度不健全，自查自纠不认真，造成严重违法违规使用医保基金甚至欺诈骗保问题。

二是对飞行检查等发现的问题不认真及时整改，甚至屡查屡犯问题。

三是通过集体串供、篡改病历、销毁凭证、删除数据等对抗检查问题。

四是不按照医疗行为规范，违规诊疗、过度诊疗，危害群众健康权益问题。

4.相关行业主管部门

一是履行行业部门主管责任不到位，对涉及医保基金使用的本部门职责范围内的违法违规问题，无正当理由不受理、不核查或核查不深不实、敷衍了事等问题。

二是违规降低医药机构审批准入标准，审批设立不符合法定要求的医药机构，造成医保基金安全运行风险。

三是对移交的涉及医保基金违法违规使用的问题线索不核查、不处理。

（三）配合纪检监察机关查处不正之风和腐败问题

一是党员干部、公职人员在参保缴费工作中，贪占群众缴费款、违规超标准收取费用问题。

二是党员干部、公职人员贪污挪用医保基金问题。

三是党员干部、公职人员内外勾结，通过伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料参与或协助欺诈骗保。

四是党员干部、公职人员利用医药机构审批、定点医药机构资格准入以及其他业务管理职权，以权谋私、收受贿赂。

五是党员干部、公职人员利用医保基金结算清算、资金拨付等职权，以拨付金额或办理时限为要挟，谋取私利、收受贿赂。

六是党员干部、公职人员在药品耗材集中带量采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂。

七是党员干部、公职人员在医院采购过程中，利用职权以权谋私、收受贿赂;漠视群众利益，长期对药品耗材有中选品牌不采、采非中选品牌，且涉及“带金销售”情形。

八是党员干部、公职人员在行政检查、行政执法、协议处理等工作中徇私枉法、谋取私利、收受贿赂。

九是党员干部、公职人员、医务人员收受医药生产经营企业“回扣”问题。

十是党员干部、公职人员利用职务便利优亲厚友、吃拿卡要，为管理服务对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以牟取利益。

十一是党员干部、公职人员接受可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动;向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。

三、职责分工

（一）医保部门负责牵头开展医保基金管理突出问题专项整治工作;加强医保基金使用监督管理，严厉打击欺诈骗保和整治各类违规使用医保基金行为，健全医保基金管理制度机制;对违法违规使用医保基金的机构或人员依法依规处理，涉嫌违反医药领域法律法规的移送相关行政部门，涉及医疗机构向群众多收款项问题移送市场监管部门，涉嫌违纪违法的移送纪检监察机关、公安机关;狠抓医保工作全链条的纪律建设和作风建设，为人民群众提供优质高效的医保服务。

（二）人民法院负责审理有关医保诈骗、贪污贿赂、滥用职权等犯罪案件,依法惩治相关犯罪行为，做好各类欺诈骗保刑事案件的审判和执行，依法惩治医保骗保犯罪。

（三）检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保、贪污贿赂、滥用职权等犯罪案件。对涉医保骗保刑事案件办理依法开展法律监督。

（四）公安机关负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查、处理医保部门移交的涉嫌犯罪线索，将处理处置结果通报医保部门;视情况会同医保部门开展联合检查，便于证据固定和后续侦查，并将工作中发现的涉医保违法违规问题线索，及时向医保部门移送;加大医保基金管理领域违法犯罪的刑事打击力度。

（五）财政部门加强对医保基金使用管理情况的财会监督检查，并协助相关部门查验医疗收费电子票据等工作。

（六）卫生健康部门负责组织深化公立医院薪酬制度等改革，加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，及时核查处理医保部门移交的涉及医疗行为的问题线索，并及时将处置结果通报医保部门;工作中发现的涉医保违法违规问题线索，及时向医保部门移送;探索建立区域医疗资源规划合议机制;指导医疗机构积极做好药品追溯码采集规范应用工作。

（七）市场监管部门依照职责权限负责药品、医疗器械的质量监管与医疗卫生行业价格监管，监督药品零售企业配备执业药师，规范流通环节药品、医疗器械质量管理行为，对相关违法违规行为严格行政执法;并开展医疗机构价格检查，打击医药领域商业贿赂违法行为。

（八）审计部门负责依法对医保基金筹集使用管理和相关政策制度落实情况进行审计监督，对审计发现的骗取套取医保基金等问题，及时移送相关部门查处。

（九）金融监督管理部门负责监督管理第三方商业保险机构经营活动，规范其经营行为，依法查处违法违规行为。

（十）行政审批部门根据职责依法依规办理所辖医疗机构、药店行政审批事项。

四、工作举措

（一）强化组织领导。区医保局牵头，会同区人民法院、区人民检察院、长治市公安局上党区分局、区财政局、区卫健局、区市场监管局、区审计局、区国家金融监管支局、区行政审批局共同开展医保基金管理突出问题专项整治工作。建立医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制，成立专项整治工作专班，由区医保局主要负责同志任组长，各相关单位分管负责同志任副组长，指定一名具体负责同志任专班成员，另单独指定一名干部为联络员，工作专班办公室设在区医保局办公室。各部门根据各自职责和任务，推进专项整治工作。工作专班定期组织召开工作协调会，调度工作进展情况，沟通协调解决有关问题。工作专班定期向区纪委监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作领导小组办公室报告工作。

（二）推动全面排查。相关部门要列出问题清单，组织“两定”机构、行业部门等全面自查自纠，建立问题台账，逐一对账销号。结合全市开展“四不两直”飞行检查等工作安排，对检查问题整改情况进行“回头看”，确保问题整改到位。

（三）强化数字监督。加快推进医保智能监管子系统全面应用，针对性构建完善大数据模型，全面推进药品追溯码全链条覆盖应用，提升监管智能化、精准化水平。要加强数据贯通，运用大数据手段开展筛查对比，精准发现问题，预警风险，不断提高监督穿透性。

（四）健全长效机制。建立医保基金管理突出问题专项整治工作协作机制、区域医疗资源规划合议制度，压紧各方责任，实现综合治理;健全线索双向移送机制，强化医保与公安、卫生健康、市场监管、纪检监察等部门横向联动，加强对欺诈骗保责任单位和人员的多重查处，形成“一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。全面落实医保支付资格管理制度，实现“监管到人”;探索建立信用管理机制，强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒;用好举报奖励机制，调动群众参与监督的积极性。

五、时间安排

（一）部署启动（2025年4月下旬前完成）。在区纪委监委集中整治群众身边不正之风和腐败问题工作领导小组办公室领导下，组建医保基金管理突出问题专项整治工作专班，制定工作方案，明确整治内容、整治措施和整治目标，会同相关部门联合召开2025年医保基金管理突出问题专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。

（二）自查自纠（2025年6月底前完成）。一是梳理问题清单。区医保部门要根据整治重点和工作实际，对医保基金管理突出问题进行全面梳理，形成问题清单，确保摸清问题底数，不留盲区死角。二是深入开展自查自纠。一方面，涉及医保基金使用监督管理的相关部门和人员要坚持刀刃向内，真正把自己摆进去、把职责摆进去，对照整治内容，严肃深入开展自查自纠。另一方面，要督促定点医药机构对照整治问题，深入开展自查自纠。三是推动立行立改。坚持“自查从宽、被查从严”政策导向，激发自查自纠内生动力，推动主动发现问题，积极研究切实可行的整改措施，明确整改时限。

（三）集中整治（2025年11月底前完成）。一是严厉打击欺诈骗保。坚决“清除存量、遏制增量”，多渠道拓宽线索来源，对近三年涉及欺诈骗保和违规使用医保基金的问题线索进行全面排查，分类加快处置。对群众反映强烈、社会影响恶劣的，通过领导包案、提级办理等方式，查结一批重点案件，形成有力震慑。二是支持配合做好纠治不正之风和腐败问题查处工作。对存在医保基金使用监督管理不力的相关人员，根据管理权限，由主管部门依规依纪依法进行处置，对涉嫌违纪违法人员，按程序移送纪检监察机关、公安机关处理。三是严格督导。区医保局会同相关部门密切跟踪专项整治进展情况，配合纪检监察机关对工作进展缓慢、成效不明显的单位重点督导检查，及时督促整治整改。对反复督促仍认识不到位、行动迟缓、工作不力的予以通报。

（四）总结提升（2025年12月底前完成）。一是确保整改到位。坚持边查边改，切实抓好问题纠治，逐一对账销号。坚持严厉打击惩治、规范权力运行、警示教育引导相结合，强化综合施策、系统施治、以案促改。二是健全完善制度机制。深化以案促治，深入开展个案剖析、类案分析，深挖问题症结根源，研究提出针对性举措，将制度机制建设贯穿专项整治全过程各阶段，推动出台一批管用有效的医保基金管理长效制度机制。三是做好总结上报。医保部门要会同相关部门及时梳理、认真总结专项整治进展情况，主要包括打击欺诈骗保情况、协助查办腐败案件情况、医保基金管理相关长效制度机制建设情况和解决群众“急难愁盼”问题工作情况，2025年11月20日前向市医保局报送。专项整治结束后转入常态化监管，持续巩固拓展整治成果。

六、工作要求

（一）压实各方责任。要压实医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任和地方政府属地监管责任。医保部门要主动向党委政府汇报工作情况，解决工作中的问题和困难，确保各项工作任务有力有序有效落实，切实增强人民群众获得感。

（二）准确把握政策。要坚持宽严相济、区分性质、分类处置，既坚持较真碰硬，严厉打击恶劣的欺诈骗保等行为，又加强政策宣贯力度，引导定点医药机构主动自查自纠，不断规范医保基金使用行为。要坚持依法依规、公正执法，防止简单化、“一刀切”。要坚持底线思维、强化整治为民，坚决防止出现严重侵害群众利益的行为，确保专项整治中群众正常医保使用不断，医疗服务提质增效。

（三）加强宣传引导。强化正面宣传引导和反面警示教育，营造共同守护医保基金安全的社会氛围。用好医保基金监管举报热线，广泛收集举报线索，倾听群众声音，回应群众关切。工作中要注意内外有别，加强舆情跟踪监测，与宣传、网信部门密切沟通，做好舆情风险管控，及时处置不良舆情，严防蓄意抹黑、恶意炒作，防止出现极端事件及重大舆情。

（四）严格工作纪律。要充分认识专项整治工作的复杂性和敏感性，严守政治纪律和工作纪律，严格执行重大事项请示报告和保密制度，不得擅自对外发布相关工作情况。要加强对工作人员的教育、监督、管理，严格执行党的各项纪律，将廉政风险防控贯穿专项整治履职尽责全过程，坚决杜绝有案不查、跑风漏气、隐报瞒报、纵容包庇、以案谋私、权力寻租，一经查实，严肃追责问责。

附件:长治市上党区医保基金管理突出问题专项整治工作专班成员名单

附件

长治市上党区医保基金管理突出问题

专项整治工作专班成员名单

组  长：申志斌  区医疗保障局党组书记、局长

副组长：王  静  区人民法院党组成员、副院长

谭清和  区人民检察院党组成员、副检察长

赵  晶  区公安分局党委委员、副局长

杨彦文  区财政局党组副书记

高  飞  区卫生健康和体育局党委委员、副局长

景  伟  区市场监管局副局长

张联芳  区审计局总审计师

侯富松  国家金融监督管理总局上党监管支局党委委员、副局长

郭  卫  区行政审批局党组成员

侯晋霞  区医疗保障局党组成员、副局长

景江峰  区医疗保障局党组成员、中心主任

彭志文  区医疗保障局一级主任科员

成  员：李  明  区人民法院刑事审判庭庭长

武科敏  区人民检察院第一检察部主任

李爱斌  区公安分局刑侦大队大队长

宋红霞  区财政局社保股股长

翟鹏霞  区市场监管局药械化监管股负责人

崔  宁  区卫生健康和体育局医政医管股股长

李  瑛  区审计局经责审计股股长

晋  军  国家金融监督管理总局上党监管支局综合监管科科长

李家鑫  区行政审批局社会事务股股长

贾慧军  区医疗保障局基金监管股股长

                             长治市上党区医疗保障局

                                 2025年5月23日