为推进智能监控常态化，依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，提升精准化、智能化水平，提升智能监控效能。落实国家医疗保障局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》医保发〔2023〕25号）和长治市医疗保障局《关于做好智能监控事前、事中系统接口改造工

作的通知》要求，制定本实施细则。

一、事前提醒

为实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，有针对性地加大宏观管控和精准打击力度，上党区各定点医药机构应及时完成智能监控事前、事中系统接口改造。

1、医保政策提醒：事前提醒参保人员了解并遵守医保政策，包括医保的覆盖范围、报销比例、报销流程等。有助于参保人员更好地利用医保，避免因不了解政策造成不必要的麻烦。

2、医疗费用提醒：在定点医药机构结算前，结算系统提醒其注意医疗费用的合理性和必要性。事前提醒参保人员选择符合医保规定的医疗机构和药品，避免过度医疗和不必要的检查、治疗等。

3、报销流程提醒：在医疗费用发生后，定点医药机构应提醒参保人员及时办理报销手续，确保医疗费用的及时报销。同时，提醒参保人员注意保留好相关的医疗费用凭证，以便日后查询和核对。

二、事中监控

1、医疗行为监控：医保部门需对医疗机构的医疗行为进行实时监管，包括诊疗过程、用药情况、检查检验等，确保医疗行为符合医保规定和医学规范。对于智能监控系统筛选出的疑似违规数据，医保部门每月将智能监管平台大数据筛选出的疑似违规问题下发“两定”机构，机构在申诉期内可提供证据进行申诉，医保部门应及时对申诉情况进行裁定、干预和纠正。

2、费用审核监控：费用清算时医保经办机构对医药机构产生的基金使用进行审核，确保费用合理且符合医保报销范围。对于不符合报销范围或存在疑点的费用，医保部门应要求医疗机构或参保人提供进一步说明或证据。

3、监控动态调整：根据医保基金的使用情况和医保政策的变化，医保部门需及时告知定点医疗机构医保报销政策、报销比例等，以确保医保资金运行的平稳有序。

三、事后追溯

1、报销审核：医保部门需对定点医药机构的月结清算申请进行最终审核，包括申报材料的完整性、真实性以及费用的合理性等。对于符合医保结算条件的申请，医保经办机构应及时支付报销款项；对于不符合条件的申请，应告知定点医药机构原因并拒绝支付。

2.数据分析和评估:收到上级部门通过对医保数据的深入分析和大数据筛选出的违规问题后，医保部门应及时根据下发的问题线索核实定点医药机构的医保资金的使用情况、医疗行为的合理性以及医保政策的执行等。发现潜在问题、优化政策执行并提高医保资金的使用效率。

3.违规处理:对于发现的欺诈骗保行为、违规医疗行为等，医保部门应依法依规进行处理，包括追回违规费用、取消医保定点资格、追究法律责任等。维护医保秩序、保障参保人的合法权益。