为深入推进医疗卫生领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，进一步加强医保基金管理，促进医保、医疗、医药“三医”协同发展，形成监管合力，确保医保基金的安全合理使用，区医保局、卫体局、市场监管局决定对全区两定机构联合开展全覆盖检查，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十届二中、三中全会和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，针对医保领域各类违法违规问题深入开展联合专项检查，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动我区医保基金监管高质量发展迈上新台阶。

二、检查范围

全区两定机构。

三、检查时间与方式

检查时间：2025年3月-5月，分三批进行，

检查方式：采取现场检查、查阅资料、询问调查等方式进行。检查组由医保局、卫生健康和体育局、市场监管局相关人员组成。

四、检查内容

一、定点医疗机构

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

(3)虚构医药服务项目;

(4)分解住院、挂床住院;

(5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证;

(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(9)其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

(1)串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;

(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

(4)不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证(社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算;

(5)与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算;

(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;

(7)其他骗取医保基金支出的行为。

五、检查分组

检查工作分为五个检查小组，实行组长负责制。

（一）第一检查组

组  长： 贾慧军（医保局工作人员）

成  员： 裴建殊（医保局工作人员）

石倩倩（文民医院工作人员）

原  静（上党区人民医院工作人员）

张仕仕（第三方工作人员）

市场监督管理局工作人员一名

（二）第二检查组

组  长： 李俊丽（医保局工作人员）

成  员： 李慧兴（医保局工作人员）

付瑞杰（爱民精神病院工作人员）     

李  静（上党区人民医院工作人员）

刘柠桦（第三方工作人员）

市场监督管理局工作人员一名

（三）第三检查组

组  长： 刘云芳（医保局工作人员）

成  员： 郭东栋（医保局工作人员）

李泽玲（立新正骨医院工作人员）

焦阳洋（上党区人民医院工作人员）

苏  佳（第三方工作人员）

市场监督管理局工作人员一名

（四）第四检查组

   组  长：吴秀龙（医保局工作人员）

成  员：李  琳（医保局工作人员）

张小燕（上党区中医院工作人员）

冯科峰（上党区疾控中心执法队工作人员）

赵  磊（第三方工作人员）

市场监督管理局工作人员一名

（五）第五检查组

   组  长：张瑞卿（医保局工作人员）

成  员：徐建芳（医保局工作人员）

刘学英（西火镇卫生院工作人员）

和  熙（上党区疾控中心执法队工作人员）

宋丽婷（第三方工作人员）

市场监督管理局工作人员一名

六、检查步骤

（一）启动部署。三部门联合召开2025年医保基金管理联合专项检查工作会议，对检查工作进行动员部署。

（二）自查自纠。督促定点医药机构对标问题清单开展排查，全面排查自党的二十大以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。

（三）集中检查。聚焦工作重点，开展联合检查，确保专项整治工作取得实效。

（四）总结上报。及时梳理专项检查进展情况，分析典型案例，加强经验总结并上报专项整治工作情况。

七、工作要求

（一）各单位要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和震慑作用。

（二）检查期间的车辆统一由平台安排，伙食和下乡补助由各单位按规定自行解决。