为规范医保档案管理，确保医保资料的完整性、安全性和可追溯性，保障医保基金的合理使用，特制定本制度。

一、总则

1、目的：规范医保档案管理，确保医保资料的完整、安全和有效利用，保障医保基金的规范管理使用和相关医保政策的落实。

2、适用范围：适用于基层医疗机构医保相关档案的管理，包括参保人员信息、医保结算资料、医保政策文件等。

二、档案分类

1、医疗档案：包括病历、处方、检查报告、护理记录等。

2、医保结算档案：包括医保报销凭证、结算清单、费用明细等。

3、医保政策档案：包括国家、省、市、区医保政策文件、通知、规定等。

4、医保审核档案：包括医保清算审核记录、违规处理记录等。

5、药品、耗材、设备档案：包括药品耗材的随货同行单、进货收据、销售记录等，设备采购、维护、使用记录等。

5、其他档案：包括医保培训记录、会议记录、工作总结等。

三、档案管理职责

1、档案管理员：乡镇卫生院安排专人负责本院档案工作，村卫生所负责人承担本所的档案收集、整理、归档、保管和借阅工作。

2、主管领导：各乡镇（街道）卫生院院长为该区域基层医疗机构档案管理工作主管领导，负责监督医保档案管理工作，确保制度落实。

四、档案管理流程

1、收集与整理：档案管理员定期整理医保相关资料，按类别、时间顺序整理归档，确保资料完整无误。

2、归档与保管：医保档案按类别、年度归档，编制目录，便于查阅。档案存放地应具备防火、防潮、防盗等安全措施，确保档案安全。

3、借阅与使用：借阅档案需经档案管理者同意后方可借阅。借阅者应妥善保管档案，不得涂改、损毁。

4、销毁与检查：妥善保管医保相关档案，需销毁的档案经主管领导批准后按规定销毁。检查档案期间，档案管理者协助医保部门积极提供证据材料、说明问题，主动配合检查并及时改正违规行为，提高医保档案管理质量。

五、档案保密与安全

1、保密要求：参保人员信息、医保结算资料等涉及个人隐私的内容应严格保密。未档案管理者经授权，任何人不得查阅、复制或泄露医保档案。

2、安全措施：档案保存处应定期检查，确保档案安全。电子档案应定期备份，防止数据丢失。

六、监督与考核

1、监督机制：定期检查医保档案管理情况，发现问题及时整改，自觉接受上级医保管理部门的监督检查。

2、考核机制：全面规范医保档案管理，各乡镇卫生院一体化管理村卫生所，各乡镇主管领导负责监管村卫生所的医保档案管理，并应将医保档案管理纳入年度考核。

七、附则

1、本制度由医保管理部门负责解释。

2、本制度自发布之日起实施。

长治市上党区医疗保障局

2025年3月6日