新型农村合作医疗相关政策解读

前 言

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农合实施以来，长治县新农合管理中心围绕“大病有保障、门诊有补偿、看病少花钱”的目标，积极探索支付方式改革，重点解决日益突出的农民因患大病而出现的“因病致贫、因病返贫”问题，农村居民确实从中得到了实惠，有效的促进了新农村建设，取得“农民得实惠、卫生得发展、政府得民心、社会更和谐”的效果。

长治县新农合基金运行

新农合基金分为补偿基金（门诊补偿、住院补偿）和风险基金。

新农合基金统筹兼顾，以大病统筹为主，兼顾门诊：新型农村合作医疗制度坚持以大病为主，同时兼顾门诊的统筹原则。一是提高大病的保障程度，尽管患大病的人数少，但花费的医疗费用却很高，因此，要集中有限基金重点解决大病对农民造成的困难，是当前解决农民“因病致贫、因病返贫”问题的有效途经之一；二是门诊统筹是保障农民群众门诊基本医疗，扩大门诊受益面，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求；三是平常的小病及时在门诊得到救治，既不会把小病拖成大病造成经济负担，同时也把省出来的钱集中起来用于大病住院费用的补偿，减轻患者医疗费用负担。

医疗保障原则是：以大病保障为主，统筹兼顾门诊服务，重点是保障农民患重特大疾病最基本的医疗服务需要（而不是全部的卫？？？保健服务）。

一、补偿范围：参合农民因患自然疾病;参合农民因在生产劳动、日常生活中跌落损伤、机械工具损伤等无责任方的意外伤害(非刑事、治安案件)以及非故意导致农药中毒、一氧化碳中毒的事故在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按照《山西省新农合补偿方案》以及《长治县新农合补偿方案》予以补偿。

二、不予补偿范围：以《山西省新农合药品目录和诊疗项目》中规定的不予补偿项目为准；因公或帮工负伤（即参与有组织方活动而导致负伤）、交通事故、医疗事故、违章事故、工矿事故等责任事故以及打架斗殴、酗酒致伤、自杀自残、他伤、吸毒、迷信等社会治安犯罪导致的伤害所发生的医疗费用及其并发症、后遗症和后续治疗的各项费用不予补偿。

门诊报销

一、普通门诊报销:参加新型农村合作医疗的农民门诊就医时，只需持《合作医疗就诊卡》，在本县辖区内各门诊定点医疗机构按政策补偿比例直接报销，患者只交自付费用，配合医生完善补偿登记手续，索取报销清单即可。

二、慢性病（特殊）门诊报销:慢性病患者持《长治县新农合慢性病就诊证》到定点医院就诊。凭电脑打印的收费发票、《新型农村合作医疗证》、《慢性病就诊证》、处方、病历本、户口本、身份证，在医疗机构补偿。

特别提醒：

1、为方便全县参合农民看病就医，全县新农合医疗补偿实行“一卡通”。“一卡通”从源头上规范了医疗机构补偿行为，杜绝了弄虚作假、套取新农合基金现象。参合农民门诊看病时提供《长治县新农合就诊卡》，医疗机构才可以读取参合信息，进行医疗费用报销。如果？？？合农民不提供《长治县新农合就诊卡》，任何医疗单位和个人均无法办理补偿手续，所以参合农民一定要妥善保管《就诊卡》，防止丢失或借用他人，更不要存放在医疗机构，以防他人冒用刷卡报销，否则，由此造成的损失责任自负。

情形一：如果你把《就诊卡》放在村卫生所，有可能被卫生所刷卡报销，造成医疗费用损失；

情形二：如果你把《就诊卡》丢失了，有可能被捡到的人刷卡报销，造成医疗费用损失；

情形三：如果你把《就诊卡》借给他人，有可能被借卡人刷卡报销，造成医疗费用损失；

2、《长治县新农合医疗证》每年在筹资期间，由村委会负责统一收交，核准参合信息后，会及时返还给参合农民。任何医疗机构（尤其是乡村两级卫生院、所）或个人无权和无任何借口收集和扣押新农合医疗证（卡）。

3、如果村卫生所不提供报销和医疗服务，请就近到服务态度好、医疗技术高的其它乡村卫生院所看病补偿。全县各医疗机构基药价格都一样，实行零利润销售，在哪里看病买药都报销，比例也是一样的，患者只需交清自付部分的医疗费用就可以。

住院报销

参合农民住院要理性选择医疗机构，能门诊治疗的不去住院治疗，能在当地医院就近治疗的不轻易到上级大医院治疗。如确需到县外的，原则上到新农合定点医院或公立医院接受治疗，否则发生的医疗费用新农合基金不予报销。

一、县内直接报销的定点医疗机构住院报销：参合患者住院时要携带《新型农村合作医疗证》、《就诊卡》、本人身份证办理住院？？记手续；痊愈出院时持《新型农村合作医疗证》、户口本、本人身份证，在医院新农合窗口按照《长治县新农合补偿方案》报销，当天出院当天报销，患者只需交清自付部分的医疗费用。

二、省内直接报销的定点医疗机构住院报销：需要到省内与我县签订即时结报协议的新农合定点医院住院治疗时，参合患者需携带《新型农村合作医疗证》、本人身份证在医院新农合窗口办理住院登记；痊愈出院时持《新型农村合作医疗证》、户口本、本人身份证和转诊（院）证明，在医院新农合窗口按照《山西省新农合补偿方案》就可以报销，患者只需交清自付部分的医疗费用。

三、外出参合农民异地住院报销：外出务工、读书、探亲期间住院治疗的参合农民，出院要携带就诊医院提供的医疗费用原始票据、费用汇总清单、病历复印件、出院证明、转诊（院）证明以及个人的户口本、身份证、务工或暂住证明、《合作医疗证》、建行存折（卡）等有效资料及时到县新农合管理中心按补偿政策审核报销（不是患者本人报销的代办人员还需持委托人身份证和村委会出具的关系证明）。

统筹地区以外住院补偿金额计算方法：

补偿金额=（住院总费用—不予补偿费用—起付线）×政策补偿比。

注：不予补偿费用是指《山西省新农合药品目录和诊疗项目》中规定的不予补偿的药品和诊疗服务项目的费用。

例如：参合农民张某在某医院住院一次总花费5000元，不予补偿费用300元，住院起付线800元，该患者可得到的补偿金额为：（5000-300-800）×70% = 2730元 ，患者自付2270元。

重大疾病补偿

23种重大疾病救助的条件：首先是新农合参合农民；其次患者所患病种及主要治疗方法符合国家规定的23种大病保障的范围；第三必须在新农合大病救助定点医院按规定的临床路径或诊疗方案接受治疗。

23种重大疾病救助办法：为进一步提高农村居民医疗保障水平，切实减轻农村重大疾病患者医疗费用负担，加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作，凡符合提高医疗保障水平的23种农村居民重大疾病的介入或外科手术救治，不受省新农合报销药品目录和诊疗项目目录的限制，实行医疗费用最高限价，新农合基金对试点病种限额内的医药费用按70%的比例进行补偿，符合民政部门大病救助条件的农村居民还可申请大病医疗救助。

重大疾病有3种情形医药费将不报销 一是患者不在大病救助定点医院接受治疗，或者治疗方法不在规定范围；二是同一种病一年内只能享受一次大病救助；三是患者自动出院、自行转院或因出现严重并发症等原因退出临床路径的。以上情形不能享受大病救助政策，只能按统筹地区现行补偿方案予以补偿。

特别提醒：

1、参合患者出院时，须向医院索要：住院收费收据、住院费用汇总清单、出院证（是外伤住院的还要附加外伤调查证明表）、病历复印件（以上证明材料均加盖医疗单位公章）。

2、参合农民因病需到县外医院住院治疗的，一定要在住院前持《长治县新农合医疗证》以及村委会开具的参合农？？？住院申请材料到县行政服务中心新农合窗口换取转诊（院）证明（急、危、重症病人可以先住院，但入院3天内必须补办转诊手续），是外伤的同时要领取《长治县新农合外伤调查表》。凡是没有转诊（院）证明的医疗费用按照《长治市新农合补偿方案》规定降低10%的比例给予报销。

3、在直补医疗机构住院的参合患者在医院直接报销，长治县新农合每月负责和直补医疗机构结算全县参合农民住院费用的垫付资金，不接受个人医疗费用补偿；在非直补医疗机构住院发生的医疗费用参合患者携带相关资料直接到长治县行政服务中心新农合窗口报销。

住院及报销等方面需注意的几个问题

1、非直补定点医疗机构住院的参合患者，出院后1个月内（特殊情况不应超过3个月）应及时携带相关资料到长治县行政服务中心新农合窗口办理补偿手续，超过规定时间则视为自愿放弃补偿，新农合不再受理。

2、外伤患者要实事求是填写外伤调查表中的受伤原因。如因帮工、帮忙等发生的外伤由双方出具相关的证明材料和承诺书。在县外发生外伤要提供发生地所属乡、村及相关部门出具的有效证明。

3、参合农民在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药（或购置医疗材料等）甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。

4、住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院治疗，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。因为把本该一次住院分解成两次住院，既让您多付？？？次“起付线”的费用，同时也让新农合基金多支付了医疗费用，遇到这种情况一定要举报反映。

5、不要轻信某些医院的医疗广告和免费承诺，很多是“陷阱”和“骗局”。尤其对一些接诊医生花言巧语把你介绍到其它医院检查治疗时千万要担心，医院和接诊医生之间有交易（就是介绍病人吃回扣），这样会增加参合农民的医疗费用。

6、患者授意、医患双方共谋弄虚作假，个人转借、出让、出卖“医疗证、卡”编造假病历或私自涂改医药费票据等医疗文书骗取新农合补偿，都属经济诈骗行为，司法部门将对当事人依法依规严肃处理。

7、新农合是一种无病人帮助有病人的互助共济的保障机制。个别基层医务人员心存私利，丧失职业道德，利用参合农民“钱交了，又没有生过病，门诊费年底要统筹了，等于白交了”的吃亏的心理，鼓动参合农民盲目买药，其实是通过卖药增加销售量获取国家对基本药物的财政补贴，变相增加自己收入。这种既浪费了医药资源又骗取国家补贴和新农合基金的恶劣行为，一定要加大打击力度，断其念想。

详情请登录：

长治县人民政府网: www.sxczx.gov.cn

长治县阳光农廉网：http://cz.czsnlw.com

长治县新农合网： http//www.czxxnh.com.cn