为了加强城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理，规范慢性病参保人员就诊程序，根据《长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》（长政发〔2011〕57号），结合我市实际，制定本办法。

　　一、本办法所指的特殊慢性病是指临床诊断依据明确，需要医疗费用较大、必须定期或长期治疗，但不需要住院治疗的一些特殊慢性病。

　　二、特殊慢性病病种：

　　1、尿毒症门诊透析治疗（包括血透、腹透、肠透、口服药物透析、血液滤过、血液灌流）

　　2、器官移植术后抗排异药物治疗

　　3、肾病综合症（24小时尿蛋白定量>3.5g）门诊治疗

　　4、恶性肿瘤门诊放疗及化疗

　　5、中风后瘫痪康复治疗

　　6、高血压3级（极高危）（有心、脑、肾、眼并发症之一者）

　　7、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）

　　8、冠心病

　　9、精神分裂症及情感性精神病

　　10、帕金森

　　11、类风湿关节炎

　　12、强直性脊柱炎

　　13、系统性红斑狼疮

　　14、中（重）度病毒性肝炎

　　15再生障碍性贫血

　　16、血友病

　　17、肺源性心脏病

　　以上病种的鉴定标准，诊疗项目、用药范围按照《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊鉴定标准》和《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊用药检查项目支付范围》执行。

　　三、鉴定程序

　　参保人员申请享受特殊慢性病待遇，需持近半年内的住院病史资料及社会保障卡原件及复印件到参保人员所选定的定点医疗机构所在地医疗保险经办机构提出申请。符合条件的领取《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》，由定点医疗机构取得执业医师许可证书的主管医生填写病史及治疗方案，填写完整后于每年3月、6月、9月、12月？？1日-20日报当地医疗保险经办机构受理。医疗保险经办机构每季度21日-30日组织专家进行特殊慢性病鉴定，审定治疗方案。审定合格后需两名专家签字，定点医疗机构医保办盖章，并将治疗方案录入医保系统，经医疗保险经办机构审批后生效，次月在所选定点医疗机构购药。尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗可按月申请审批。特殊慢性病参保人员因病情需要更改治疗方案时由定点医疗机构医保办审批并录入医保系统。

　　城镇职工基本医疗保险特殊慢性病按医保年度进行复审，符合条件可继续享受特殊慢性病待遇。

　　四、特殊慢性病购药

　　特殊慢性病购药时需持《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》及社会保障卡到定点医疗机构按审定治疗方案在门诊开具处方按月购药。特殊慢性病参保人员院外购药、检查时，需经定点医疗机构医保办审批，所发生的院外购药、检查费用由定点医疗机构予以报销。

　　五、退休异地安置及在职长期驻外人员特殊慢性病管理

　　退休异地安置及在职长期驻外人员办理特殊慢性病时，需持近半年内的住院病史资料在所选异地定点医疗机构由取得执业医师许可证书的主管医生填写《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》，制定治疗方案，填写完整后持上述资料到参保地定点医疗保险经办机构进行特殊慢性病鉴定，审定治疗方案。经医疗保险经办机构审批后到安置地所选定点医疗机构进行购药。于每年3月、6月、9月、12月的1日-20日持下列资料到参保地医疗保险经办机构进行报销：

　　1、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病申报、审批表》复印件；

　　2、《长治市城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因工？？？期居外人员登记表》复印件；

　　3、购药处方、检查结果；

　　4、门诊收据；

　　5、社会保障卡复印件。

　　六、灵活就业参保人员连续缴费满三年，方可按本办法享受特殊慢性病有关待遇。

　　七、特殊慢性病参保人员的门诊特殊慢性病的医疗费用计入当年统筹基金最高支付限额中。

　　八、支付及结算

　　特殊慢性病参保人员，在定点医疗机构门诊进行检查、购药时，对符合特殊慢性病审批方案的医疗费用，参保人员个人负担30%，其余部分由定点医疗机构与当地医疗保险经办机构采用定额和项目两种方式进行结算，除尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后抗排异药物治疗、恶性肿瘤门诊放疗及化疗按项目进行结算外，其余病种按定额进行结算。

　　符合特殊慢性病审批方案的医疗费用超出统筹基金最高支付限额的进入大额补充医疗保险，大额补充医疗保险基金支付70%，个人负担30%。

　　九、定点医疗机构要认真执行特殊慢性病管理制度，严格把关，应遵循因病实治的原则，治疗及用药必须与参保患者病情相符合，不得偏离审批病种，做到人、卡、病、药“四符合”，严格控制药品的用药范围及用量。如有弄虚作假，医疗保险经办机构按协议处理。

　　附：1、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊鉴定标准》

　　2、《长治市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊用药检查项目支付范围》